En aquesta ocasió ens agradaria compartir una entrevista, realitzada pel periodista especialitzat en salut Marcos Domínguez, al Dr. Kovacs, que va aparèixer en el diari El Español el passat 8 de gener de 2023. En aquesta entrevista titulada “Muchas hernias y escoliosis se operan sin justificación” el Dr. Kovacs exposa les seves reflexions sobre diferents preguntes relacionades amb el dolor d’esquena i el seu enfocament en l’actualitat.
Ens va semblar una entrevista molt interessants, molt relacionada amb l’enfocament i les idees que des de Wudner Training portem aplicant des de fa 15 anys en el tractament i prevenció del dolor d’esquena. A més, resulta molt important i molt més creïble quan un professional del prestigi del Dr. Kovacs, director de la Red Española de investigadores en dolencias de la espalda, president de la Fundació Kovacs i l’investigador espanyol amb major producció científica en aquest camp realitzat aquestes explicacions.
En aquest article del blog us deixem les preguntes més interessants en la nostra opinió i alguns dels titulars destacats: “Se está operando a más pacientes de lo necesario”, “La higiene postural no es eficaz, el ejercicio sí”, “Quedarse en la cama para evitar el dolor es un error”, “Pilates o natación no son mejores que jugar al fútbol”.
MD: Va estudiar piano i composició, i per això es va familiaritzar amb els problemes dels músics. Quin és el pitjor instrument per l’esquena?
DR: Un matís, per l’amateur, cap instrument és dolent i tots són fantàstics. Per un professional, l’objectiu no és cuidar de la salut de la seva esquena, sinó ser el millor possible en la seva disciplina. Si un toca moltes hores el violí al dia, o moltes hores de piano, és fàcil que l’esquena hagi de treballar més del normal.
El músic professional ha de seguir els preceptes de la seva professió, de tal forma que, si les coses es fan bé, el treball muscular que requereixen és menor. La segona cosa i més important és assegurar que la musculatura de l’esquena estigui prou ben desenvolupada i coordinats tots els diferents grups musculars per tal que no pateixi l’esforç.
Això aplicat a quasi totes les activitats diàries. Hi ha feines que obliguen a adoptar postures o a fer moviments que, en persones amb poca musculatura, poden suposar un problema i, si es repeteixen molt, requereixen una musculatura especial. Però, tal com jo ho veig, per a qui és mosso d’equipatges, carregar pes és inherent a la seva professió, i més que queixar-se per això, el que procedeix és fer l’exercici necessari per poder fer la seva feina sense problema. El mateix val pels qui passen moltes hores escrivint amb un ordinador.
Petits detalls d’higiene postural poden ajudar -tenir la pantalla a la mateixa altura dels ulls, no estar torçat, etc.- però, a l’hora de la veritat, com millor és el desenvolupament muscular, més capacitat està el múscul per resistir les postures inapropiades.
MD: Per tant, és un mite la higiene postural?
DR: S’han fet assajos clínics al respecte. La investigació bàsica, la que es fa en el laboratori, demostra que diferents detalls en la forma d’adoptar una postura poden influir en la càrrega que suporta el disc intervertebral o la musculatura. En la pràctica, s’ha demostrat que l’efecte de la higiene postural és mínim.
Més enllà del molt evident, és a dir, si algú ha de carregar molt de pes o estar molt de temps en una posició concreta, quan hi ha petits detalls que ajuden al fet que la càrrega sigui menor, tots els assajos clínics demostren que és molt més eficaç treballar sobre la musculatura i sobre el coneixement (què fer si em fa mal) que intentar insistir en la higiene postural.
Ensenyar higiene postural té un impacte mínim en el risc de patir dolor d’esquena o la seva evolució. El que ha demostrat ser eficaç és, especialment, l’exercici i el que se’n diu maneig actiu, que es resumeix en fer la major quantitat d’exercici quan un està sa i, en un episodi dolorós, mantenir el major grau d’activitat que el dolor permeti.
Això és: evitar només aquelles postures, moviments o esforços que desencadenen el dolor o incrementen la seva intensitat però, fins a aquell nivell, mantenir el major grau d’activitat possible. Quedar-se al llit per por al dolor és un error que agreuja l’evolució i fa que el dolor persisteixi més temps. El repòs al llit empitjora el to muscular en si mateix i augmenta la probabilitat que el dolor duri més temps i es repeteixi més endavant.
MD: Què passa amb les cadires que corregeixen la postura, l’adaptació dels llocs de treball, etc.? Ha servit d’alguna cosa l’ergonomia?
DR: La higiene postural i l’ergonomia van despertar al seu dia una enorme il·lusió. En alguns casos, molt extrems o evidents, té efecte: en el seient del cotxe d’un conductor que està 10 hores al dia assegut, petits detalls fan que sigui molt més fàcil resistir aquest temps. Ara bé, en el dia a dia pel comú dels mortals, l’impacte que té és molt reduït.
Per altra banda, és pràcticament impossible aplicar, en la pràctica, els preceptes d’higiene postural 24 hores al dia, 7 dies a la setmana, i intentar fer-ho obsessiona al pacient i els estudis demostren que tampoc té un impacte real en el risc de patir dolor d’esquena.
Així i tot, fer exercici i tenir una musculatura ben desenvolupada i ben preparada sí que compleix la seva funció 24 hores al dia, inclús quan no hi pensem.
Sí volem canviar la postura, és més eficaç fer l’exercici necessari perquè aquest to sigui bo i la postura sigui espontàniament bona que intenti forçar a corregir la postura constantment. Això segon, senzillament no funciona.
MD: En lloc de gastar-se diners en cadires, a les empreses els hi convé més tenir un gimnàs a prop.
DR: [Riu] És un bon resum, amb el matís que [ho és] una vegada superats els bàsics: imaginem que les cadires no fossin regulables o no fossin coherents amb l’altura de les taules i forcéssim a tots els treballadors a estar moltes hores teclejant amb un mobiliari que els obliga a adoptar postures que excedeixen de la capacitat de la seva musculatura, aquí estaríem generant un problema.
Una vegada això està superat, no hi ha cap estudi que suggereixi que invertir quantitats importants de diners en cadires sofisticades sigui més eficaç que incitar als treballadors a què estiguin en bona forma física.
MD: Hi ha professions sobrerepresentades a la seva consulta?
DR: El mal d’esquena són el tipus d’afeccions que, per excés o defecte, afecta a més població en el món, en general. No només és la primera causa de petició d’assistència sanitària en tot el món, sinó que és la principal causa de discapacitat i pèrdua de feina per motius sanitaris.
Els qui tenen feines passives, si no ho compensen fent exercici, tenen mal estat muscular i això els condueix a tenir dolor d’esquena. Els qui han de fer grans esforços, també. Però no hi ha en contra del que es creia abans- una incidència especialment freqüent en algunes professions o altres.
Durant algun temps es va parlar dels tractoristes o els pilots d’helicòpter pel sotmetiment a vibracions que afecten a tot el cos. En un altre moment, a les persones que, per la seva professió, havien d’adoptar postures extremes o fer esforços amb inclinació o torsió de la columna. Després s’ha vist que la freqüència entre secretàries o persones que han de fer una feina relativament passiva també és alta.
MD: Per què ens fa mal l’esquena a la majoria de les persones?
DR: De 100 pacients als quals els hi fa mal l’esquena, 1 es deu a una malaltia sistèmica: fa mal, però no per culpa de l’esquena, sinó per una malaltia que es manifesta en aquesta. Això inclou alguns casos d’infecció, malalties metabòliques, càncer, etc. Al ser infreqüent, seria molt fàcil que aquell pacient passés inadvertit si no s’apliquessin mecanismes sistemàtics per detectar-los. És important perquè algunes d’aquestes malalties són greus i detectar-les a temps facilita el seu tractament.
Dels 99 pacients que queden, a 4 el dolor es deu a una afecció estructural de la columna vertebral: algun tipus d’hèrnia discal o algun tipus d’estenosi espinal que comprimeixen un nervi i produeixen dolor per irritació o compressió del nervi.
El 95% restant es deu a casos inespecífics en els quals no hi ha res trencat, per dir-ho així, sinó que en els sistemes habituals funcionen malament: la causa més freqüent és que la musculatura no sigui capaç de fer bé la seva feina perquè no sigui suficientment forta, resistent, o no es coordinin bé els diferents grups musculars.
La columna es manté recta pel mateix mecanisme que el pal d’un vaixell, un estira-i-arronsa de diferents elements. En el cas de la columna, és la musculatura la que fa aquest paper. A diferència del pal, al moure’ns constantment, la tensió de cada un dels grups musculars que intervenen es va ajustant constantment en funció de la postura en la qual estem per mantenir l’equilibri.
Si això no funciona, se sobrecarreguen músculs, tendons, etc., que generen dolor. Aquest dolor inespecífic és el més regular i genera una confusió freqüent: de la mateixa manera que al 4% dels pacients els hi causa dolor per una alteració estructural, al revés no funciona. Hi ha molts individus amb alteracions estructurals visibles en ressonància magnètica, que tenen hèrnies discals, estenosis espinals… però aquestes alteracions no els hi causen cap problema.
MD: Es pot tenir una hèrnia i que no sigui important
DR: Tenir hèrnies discals no eximeix que, si la musculatura no funciona, li faci mal l’esquena per culpa de la musculatura: avui en dia s’insisteix molt en el fet que és un error de concepte tractar imatges i no pacients. La mateixa hèrnia discal en dos pacients pot fer mal en un cas i no en un altre, i en un tercer, pot tenir dolor però no per culpa de l’hèrnia.
A l’hora de diagnosticar un pacient, no n’hi ha prou en veure la imatge. De fet, és al revés: primer s’ha d’interrogar clínicament i després explorar-lo físicament, i només demanar una prova d’imatge quan els resultats de l’interrogatori i l’exploració física ho suggereixin.
Fer proves d’imatge sense haver explorat prèviament al pacient és un error. Els estudis demostren que prescriure una ressonància magnètica en els pacients en què no està indicada augmenta un 800% la probabilitat que el pacient sigui operat sense necessitat.
MD: Són freqüents les operacions innecessàries?
DR: Desgraciadament sí. Per això, la idea és prescriure una prova quan el resultat canviï el tractament del pacient. Però és un error demanar-la quan no està diagnosticada o, en cas de l’esquena, demanar proves d’imatge si els símptomes i els signes exploratoris no ho justifiquen.
El pacient pot percebre que el metge no li demana una ressonància magnètica perquè no vol, perquè li cau malament… No és veritat! Si està indicada, ajuda, però si no ho està, és contraproduent.
MD: És cert que si tenim tants dolors és perquè l’ésser humà no s’ha adaptat a caminar dret?
DR: Al llarg dels milers d’anys que l’humà ha caminat dret clarament hi ha hagut una adaptació: l’articulació dels malucs no és com la de l’espatlla, una porta molt més pes que l’altra. El mateix ha succeït amb la columna. Per una part, la forma de la columna està dissenyada per suportar pes de forma molt eficaç i, per altra part, la forma de la columna està dissenyada per ser rígida quan és necessari, però donar-li molta flexibilitat i contribuir a l’equilibri.
Aquestes adaptacions s’han produït, però assumeixen que l’individu té el mínim de musculatura necessària per funcional. El que passa és que en els últims 150 anys tot ha canviat: l’ascensor, el comandament a distància, l’automòbil… tot això ha fet que l’activitat física diària sigui molt menor que en el passat i, si no mantenim la musculatura suficient per tal que la columna funcioni no és culpa d’aquesta per no haver-se adaptat, sinó nostra per privar-li d’un element que necessita.
Un altre mite que ha caigut és el de les proves d’imatge a les que he fet referència abans: per diagnosticar no fa falta fer sempre una radiografia. Per a molts, el valor de la radiografia és nul, no serveix pel diagnòstic ni molt menys pel pronòstic. Inclús amb les millors proves d’imatge, en els casos que està indicat ajuda molt, però en els que no, són inútils i confonen.
També ha canviat la visió de l’escoliosi: antigament es creia que el fet d’adoptar males postures per part dels nens i joves conduïa una escoliosi idiopàtica, que representa més del 95% no l’associa a deformacions o malalties. S’associaven a postures i quasi totes s’havien d’operar al créixer. Avui en dia, els estudis demostren que la immensa majoria de les escoliosis són irrellevants, ni fan mal, ni condicionen el pronòstic futur de qui les presenta, i és excepcional que sigui necessari operar-les.
Quan vaig acabar la carrera, l’habitual era que, quan es veia cert desgast del disc entre vèrtebra i vèrtebra, s’assumia que feia mal i que, tard o d’hora, el pacient hauria de ser operat per fixar la vèrtebra, però en la immensa majoria dels casos això no causa cap problema. Si la musculatura és suficientment bona pot compensar, en gran mesura, el grau de desgast, i la cirurgia, en els casos en els quals el dolor s’atribueix al desgast discal, no és més eficaç que l’exercici i els efectes secundaris són diferents, fet que ha fet que la indicació de la fixació vertebral per degeneració discal sigui excepcional.
MD: Què és eficaç davant l’escoliosi?
DR: Tornant a l’escoliosi: les eines que han demostrat ser eficaces són els corsés, que no redrecen l’esquena, però redueixen molt la progressió de l’escoliosi si es porten moltes hores al dia: 23 hores amb una hora per compensar l’atròfia muscular que comporta fer exercici. A igualtat de factors, els qui porten corsé, la progressió de l’escoliosi és menor. Quin impacte clínic té? La meva percepció personal és que, en general, no en té cap.
Si m’hagués preguntat fa uns anys, li hauria dit que l’exercici no té efecte sobre la deformació, però sí sobre el risc que faci mal o no l’esquena. Això és cert tant per a persones amb escoliosi com per persones sense aquesta. Però en els últims anys han aparegut pautes d’exercici que poden reduir o frenar la seva progressió.
Per altra banda, la cirurgia té efecte estètic, ja que corregeix la deformació, però té un preu. Quan s’han fet estudis buscant el consens en experts mundials, la primera conclusió és que no ha mostrat una rellevància més enllà de l’estètica. Cal preguntar-se si realment té sentit operar, excepte que es produeixin circumstàncies extremes.
MD: S’han fet moltes operacions que no estan justificades.
DR: Això és així i, desgraciadament, no només en el cas de l’escoliosi. Quan vaig acabar la carrera, s’assumia que qualsevol hèrnia o protrusió discal detectada, tard o d’hora hauria hauria de ser operada. Això és una bogeria avui en dia: el 70% dels sans, que corren pel carrer sense cap problema, si se’ls hi fa una ressonància magnètica, detecten una protrusió o hèrnia discal que, per no estar comprimint res, no té cap importància. De 100 pacients en els quals una hèrnia discal porta un problema, val la pena acabar operant a 4.
Respecte a l’ús excessiu de la cirurgia, tots els estudis coincideixen en assenyalar això. S’estan operant més pacients del que faria falta. Això és més extrem no en les hèrnies discals, sinó en la fusió vertebral, l’artròdesi, que està indicada en casos molt concrets. Les tres indicacions més importants: traumatismes, com accidents de cotxes, cirurgia oncològica, quan hi ha metàstasis que afecten zones concretes de la vèrtebra; i de manera controvertida, quan es produeix estenosi espinal (s’estreny el conducte pel qual discorre la medul·la) a conseqüència del desplaçament de la vèrtebra sobre les adjacents. Es creia que –a més d’operar l’estenosi- tenia sentit fixar la vèrtebra, però en assajos clínics s’ha vist que no millora res.
Amb aquestes tres indicacions essencials, a Anglaterra, per 65 milions d’habitats, es fan en els serveis de traumatologia i neurocirurgia, tant en la pública i privada, es fan 1000 fixacions de vèrtebres lumbars a l’any. A Espanya, per 45 milions d’habitants, només en els serveis públics de traumatologia es fan 11.000 operacions anuals. Alguna cosa no encaixa.
MD: Vostè té la idea perfecta per reduir les llistes d’espera. Haurien d’escoltar-lo els consellers de sanitat.
DR: Seria fantàstic si la prioritat del sistema sanitari fos donar la millor assistència al menor cost. Si això fos així, es podrien fer moltíssimes coses. Evitar proves d’imatge i cirurgies innecessàries, sens dubte, seria una d’elles. Però el que jo he conegut a la meva vida a Espanya no és així.
Com a investigador he participat en el desenvolupament de tecnologies que han sigut eficaces, efectives i eficients pel dolor d’esquena, que han demostrat a la pràctica estalviar diners i curar a pacients… i s’han retirat per criteris que no tenen res a veure amb la sanitat. En els últims anys hem vist, desgraciadament, que no sempre les decisions sanitàries s’adopten basant-se en criteris científics o el bé comú.
MD: Quin és el millor exercici per evitar els dolors d’esquena? Natació, pilates…?
DR: Molt bona pregunta. En el millor exercici, tant per adults com per a nens, hi ha dues situacions diferents: la primera és la de l’individu sa per prevenir el mal de l’esquena o que es repeteixin episodis. La segona, el pacient amb dolor crònic que vol fer exercici per millorar la seva situació. En crònics amb desequilibris musculars importants pel pas del temps, pot tenir sentit fer programes d’exercici individualitzat per compensar aquests desequilibris abans que puguin fer qualsevol tipus d’exercici. La rehabilitació, la fisioteràpia… és útil.
En el conjunt de la població, tots els estudis demostren que qualsevol exercici és millor que cap, i que uns davant d’altres tenen avantatges i inconvenients però, no és que un sigui òptim i l’altre no, i viceversa. Tots tenen efecte, les diferències són irrellevants i l’important és mantenir-lo a temps.
A una senyora a la que li diverteix fer pilates i odia el gimnàs, que no vagi al gimnàs i que vagi a pilates. Si la agrada nadar i odia fer yoga, que nedi, no hi ha cap problema. Tots tenen avantatges i inconvenients, però això és secundari: s’ha de fer alguna cosa, sigui la que sigui, i de forma sistemàtica.
MD: És a dir, que el pilates i la natació, que sempre es recomanen, no són millors que jugar a futbol.
DR: És exactament així, justament perquè l’esquena i la seva musculatura, per mantenir l’equilibri participa en quasi qualsevol moviment que fem, inclús esports que es consideraven nocius, com els asimètrics, el tenis o squash. Si és un professional que entrena set hores diàries, ha de fer exercicis compensatoris d’aquest desequilibri. Ara bé, el 99% dels individus que no són professionals, que van a jugar a tenis quatre vegades a la setmana durant una hora, no es generarà cap desequilibri.
Quant a la quantitat, i això no té a veure tant amb l’esquena com amb la salut cardiovascular, s’assumeix que l’ideal són 75 minuts setmanals d’exercici intens o 150 d’exercici moderat: el cos ja ho nota. Per l’esquena no estan fixats estàndards, però podem assumir que, amb 150 minuts, menys de tres hores setmanals, ja n’hi ha prou.
MD: Què poden fer els pares per fomentar la salut de l’esquena en els seus fills?
DR: Consisteix en tres punts. Primer, el nen ha d’aprendre a fer exercici, sigui el que sigui però que en faci un. Quan jo era petit no feia falta que cap adult em digués que em mogués perquè ja estàvem tot el dia jugant al carrer, però avui en dia no és així. La irrupció dels videojocs ha canviat dràsticament els hàbits dels nens. Les recomanacions de l’OMS, que l’infant ha de fer un mínim d’una hora d’activitat física diària (no necessàriament ha de ser esport), no es compleixen: a Espanya, menys del 20% compleix aquests estàndards en nens de 12 anys. El primer que han de fer els pares és garantir que els nens facin exercici de veritat, que ho vegin com una cosa normal, com rentar-se les dents.
En segon lloc, els nens han de saber que, si els hi fa mal l’esquena, en especial nens per sota dels 10 anys, mereix la pena que ho diguin als seus pares. Recordi que, de 100 pacients que van al metge per dolor d’esquena, només 1 té una malaltia sistèmica que no és de l’esquena, sinó que es manifesta en aquesta. Aquest percentatge, en els nens, és una mica major. Mereix la pena saber si li fa mal per tal de comprovar si és per aquest o altres motius. En tercer lloc, si a l’infant li fa mal l’esquena, no ha de quedar-se al llit, sinó moure’s tan com pugui. Això li ajudarà a prevenir que el dolor es cronofiqui i serà un coneixement útil per tota la seva vida.
Enllaços d’interès:
- Entrevista completa: https://www.elespanol.com/ciencia/salud/20230108/doctor-kovacs-espalda-muchas-escoliosis-sin-justificacion/731427105_0.html
- Red Española de investigadores en dolencias de la espalda www.REIDE.org
- Fundación Kovacs www.kovacs.org
